<table>
<tr>
<td valign="top">Anrede:</td>
<td width="5"> </td>
<td valign="top">
<select name="anrede" size="1">
<option value="Herr">Herr</option>
<option value="Frau">Frau</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">Name:*</td>
<td width="5"></td>
<td><input type="text" name="name" size="25" value="<?echo $name;?>"></td>
</tr>
<tr><td valign="top">Vornamen:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="vornamen" size="25" value="<?echo $vornamen;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Geburtsdatum:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="geburtsdatum" size="25" value="<?echo $geburtsdatum;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Geburtsname:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="geburtsname" size="25" value="<?echo $geburtsname;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Geburtsort:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="geburtsort" size="25" value="<?echo $geburtsort;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Staatsangehörigkeit:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="staatsangehoerigkeit" size="25" value="<?echo $staatsangehoerigkeit;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Straße & Nr.:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="strasse" size="25" value="<?echo $strasse;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Postleitzahl:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="plz" size="25" value="<?echo $plz;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Wohnort:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="wohnort" size="25" value="<?echo $wohnort;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Telefon:</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="telefon" size="25" value="<?echo $telefon;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Handy:</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="handy" size="25" value="<?echo $handy;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">E-Mail:</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="email" size="25" value="<?echo $email;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Vorbesitz der Klassen:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="vorbesitz" size="25" value="<?echo $vorbesitz;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Beantragte Klassen:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="beantragt" size="25" value="<?echo $beantragt;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Sehhilfe:*</td><td width="5"> </td><td>
<input type="radio" name="sehhilfe" value="Ja"> Ja
<input type="radio" name="sehhilfe" value="Nein"> Nein
</td></tr>
<tr><td valign="top">Körperliche / Geistige Mängel:*</td><td width="5"> </td><td>
<input type="radio" name="maengel" value="Ja"> Ja
<input type="radio" name="maengel" value="Nein"> Nein
</td></tr>
<tr><td valign="top">Falls ja welche:*</td><td width="5"> </td><td><input type="text" name="maengelja" size="25" value="<?echo $maengelja;?>"></td></tr>
<tr><td valign="top">Mitteilung:</td><td width="5"> </td><td><textarea cols="25" rows="5" name="nachricht" wrap=physical value="<?echo $nachricht;?>"></textarea></td></tr>
<tr><td colspan="3" height="10"><input type="hidden" name="form" value="0037980"></td></tr>
<tr><td colspan="2"> </td><td><input type="submit" value="Anmelden"> <input type="reset" value="Zurücksetzen"></td></tr>
</table>